面對HIV感染：不只抗病毒，還要防共病！

文／今健康  洪素卿

統計顯示，我國愛滋疫情自2018年開始反轉，新增人數連續4年下降，顯示愛滋防治成果已具相當成效。

「當新增病患一年比一年降低，我們要做的就是，把眼前的感染者照顧好。」高雄市立民生醫院副院長林俊祐說。

病毒控制之外
共病管理成感染者照護下一個重點

「不管是用美國的資料、還是丹麥的資料，看到的都是同樣一件事情--他們會比一般人更快變老，也有更多需要照顧的共病。」高雄醫學大學醫學院院長盧柏樑說。

這兩個研究發現的共同趨勢，也就是「感染者五十歲左右所呈現的共病、約是非感染者六十歲左右的分佈。」亞東紀念醫院感染科主任楊家瑞解釋，「病毒未控制時、感染者體內慢性發炎很厲害，即便受到控制，仍有微量發炎反應持續發生，因此感染者發生心血管疾病、骨鬆以及糖尿病等代謝問題機會不僅比較高、也會出現得比較早。」

林俊祐醫師指出，「以民生醫院來說，患者病毒多數都控制得很好，但仍然付出相當代價，尤其是“體重”與“血脂”異常。即便本院以四十五歲以下患者居多，估計仍有約三成感染者有血脂異常。」

飲食生活調整與藥物治療
管控三高基本功不可或缺

部分感染者認為自己的三高可能與抗病毒藥有關！楊家瑞醫師指出，「2017前問世的藥物有比較多有機會造成血脂異常。」過去五年也陸續逐步協助個案改成對血脂較無影響的藥物。「但仍然看到高血脂現象持續發生。這就表示，這已經不全然是藥物的問題。」

盧柏樑院長指出，「感染者都會用藥、也都在變老。當三高出現時，真的很難一口斷定，究竟是老化還是用藥所致！」「但，相較於抽菸能增加5倍心臟病風險，因HIV藥物增加的心臟病風險其實真的很小。所以，讓感染者戒菸、或直接把高血壓控制好、或者讓他一週運動五次或七次……，都遠比換藥來的好！」若感染者在意抗病毒藥物可能造成血脂等影響，醫師當然願意幫病人換藥試試看；但是想要預防心血管風險、最基本的事情還是一定要做的！

體重也與三高、代謝疾病息息相關。部分患者用藥後因為恢復健康、體重隨之上升。

楊家瑞指出，目前的共識是，初診斷或是服藥後半年內體重上升兩到三公斤左右是合理的，之後就應該回歸常態。「因此主要觀察的是感染者半年之後體重增加的趨勢，如果在半年內增加超過5%，可能需要關心感染者的生活型態是否有可調整空間。」

提早告知、及時介入
心血管風險管控有一套

至於調整藥物本身對於減重有無幫助呢？楊家瑞認為，「像是嵌合酶抑制劑等藥物雖然可能造成體重影響，但是肥胖是多重原因造成，不能單純歸咎藥物！」加上目前並沒有很好、很一致的科學證據告訴我們，在感染者治療後恢復健康、體重增加太快時，調整藥物是否就能協助體重控制？反之，更好的證據顯示是，「當個案開始警覺、透過飲食運動嚴格調整後，幾乎都看得到成果、明顯變化。」

「在開藥的時候，先讓患者了解也是一個方法！」林俊祐說，自從這些五、六年，複方單錠藥物普遍使用之後，他自己多半在剛開始開立藥物時、就先讓患者理解藥物在控制病毒的好處之外，隨之而來也可能會有的副作用、包括體重增加等。以半年時間先確定有效，以及是否有難以忍受的副作用，並同時觀察長期影響。

不只是體重問題，更重要的是，將HIV感染視為心血管風險獨立因子，「及早介入」控制風險，未來感染者需要開刀或是做導管機會才能降低。

「盡可能在個案問題還不嚴重的時候介入。」楊家瑞醫師指出，先前透過台灣治療指引擬定，建議臨床醫師穩定為感染者常規檢測，如血脂至少一年一次，若能半年一次就更好。「過去訪查顯示，臨床醫師對血糖、血脂、腎功能大多數都會監控。體重就比較沒有那麼大的警覺性。」經過這兩、三年不斷提醒，希望未來大家對代謝症候群有更高共同介入的比例。

做感染者的「全人家庭醫師」 
要讓患者活得更老！

「但，在台灣心臟科跟新陳代謝科門診經常都是人山人海！要讓我們的病人多看一科、真的增加蠻多不方便。所以只好強化我們自己照顧病人的能力。」盧柏樑院長說，「患者血脂該控制在多少？血壓多少？我們幾乎都自己來。」

「現在，感染科醫師幾乎可說已成了HIV全人家庭醫師！」奇美醫院加護醫學部暨感染科主治醫師杜漢祥指出，「個案回診以前看的是病毒量、是CD4數量，現在還要看血糖、血脂、血糖！」「以前跟個案說：好好吃藥就對了，現在開始跟個案聊生活、聊運動、聊飲食、聊健身。」

相較於有些民眾可能一直到突然中風或心肌梗塞才知道自己有三高。「感染者們反而因為定期檢查，有機會提早知道數值異常，發現代謝疾病……所以我們常常開玩笑說，若能及時介入的話，未來個案可能都能夠活得比我們更老！」

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