【名家專欄】洪素卿／腹痛急診竟確診肝癌！免疫搭配抗血管新生標靶　晚期肝癌延命新希望

文／洪素卿

台灣一年新增超過萬名肝癌病人，其中三分之一發現時已經無法藉由手術、電燒等局部治療根治，需仰賴標靶藥物、免疫藥物或是放射線治療。近年「免疫組合療法」則有新突破！跨國研究顯示，與傳統標靶治療相較，第一線合併使用免疫藥物與抗血管新生藥物，不僅腫瘤反應率倍增，並能降低四成以上的癌症死亡風險，可望成為晚期肝癌患者延命新選擇。

一名中年男性因為劇烈腹痛赴急診就醫，原以為是盲腸炎，檢查才發現竟是肝癌、而且已是晚期。醫師指出，早期肝癌可進行開刀或是電燒等根除性治療，若腫瘤已轉移或無法開刀，除了單獨使用標靶藥物或是免疫藥物、或是搭配放射治療，免疫組合療法可望成為第一線治療新選擇。

研究顯示，與傳統標靶治療相較，第一線合併使用免疫藥物與抗血管新生標靶藥物，不僅腫瘤反應率倍增，患者整體存活期和疾病無惡化存活期都顯著提升。

高雄長庚醫院血液腫瘤科主任陳彥仰醫師指出，肝臟裡面沒有神經，肝臟的表面才有神經，肝臟的腫瘤如果沒有侵犯到表面是不會有疼痛的症狀，且如果腫瘤不夠大，或是沒有遭到劇烈碰撞等外力影響，多無明顯症狀，一旦患者出現疲勞、食慾不振、體重減輕、上腹部悶痛、肝功能異常、黃疸、腹部腫大、甚至上腸胃道出血、吐血等肝癌臨床症狀，多數已是晚期。

陳彥仰指出，「肝癌如果早期發現，可以手術切除或是電燒把小腫瘤燒掉，有機會根絕與治癒。」若不能進行局部根除治療，但腫瘤仍侷限在肝臟，肝功能許可等情況下，或許還有機會藉由栓塞治療、將供應腫瘤的血管阻斷，讓腫瘤壞死。不然，就必須仰賴標靶藥物、放射治療。

陳彥仰說，一直到2007年第一篇口服標靶藥物文獻發表，肝癌才有了標靶藥物治療。算是一個跨時代的進步。但「肝癌是一種異質性很高的腫瘤，沒有單一的突變點、沒有單一致病機轉，就好比狡兔有三窟，你擋了一條路、它還有其他地方可逃竄，這是比較棘手的地方。」肝癌傳統第一線標靶藥物治療反應率大約10％，可維持穩定的時間也不長，大約三到六個月。

免疫治療問世後，一開始用於肝癌主要針對標靶無效後、單獨使用，反應率大約兩成左右，存活期大約十六個月上下。

為了增進效果、全球開啟多種合併治療試驗。高雄長庚醫院血液腫瘤科醫師陳彥豪指出，去年一項大型臨床試驗結果發現，第一線使用「免疫治療PD-L1抑制劑」結合「抗血管新生標靶藥物」合併治療，與單用傳統第一線標靶藥物相較，不僅是腫瘤反應率提高，整體存活期也提升。在該試驗中，傳統第一線標靶整體存活大約是13個月，「而組合療法的整體存活到現在還沒有結果，原因是--超過半數的患者都還活著，所以還無法計算。」

去年這項臨床試驗結果發表後不久，一名有醫學背景的患者、便主動要求使用組合藥物治療。陳彥豪指出，這名患者因肝癌復發合併骨轉移，加上年紀偏大，預期對標靶藥物的耐受度不會太好。經患者主動要求使用合併治療，從去年底迄今、進行了十三次治療，本來五公分大的腫瘤，目前幾乎已經完全消失，骨轉移也改善了一半以上。

值得注意的是，肝癌免疫治療在今年四月起，因為「療效不佳」被移出了健保給付名單？陳彥豪認為，這其實是因為健保將免疫治療放在後線治療，而臨床觀察，免疫治療從開始施打到有反應、大概要兩個多月才有明顯效果，在後線使用、有些病人根本等不到免疫治療發揮作用！！

而合併療法則利用藥物不同機轉，以抗血管新生抑制劑來說，「除了可以調節免疫反應，配合免疫治療PD-L1抑制劑發揮最大效用，再加上原本調整血管通透性等功能，讓更多免疫細胞進入腫瘤所在區域而達到消滅癌細胞的目的，經由合併組合治療、才會更加如魚得水！」

目前全球各式各樣合併治療的大型臨床試驗如火如荼進行中，包括免疫加上免疫、免疫加上標靶等。

不過也不是所有患者都適合免疫治療！陳彥仰指出，免疫治療是促進免疫細胞發動攻擊，但有時也會攻擊身上的器官，也因此要選擇肝功能相對良好的病人，以免因為治療反而進一步破壞肝臟細胞、導致肝衰竭。此外，病患若合併有自體免疫疾病等共病，或是肝移植患者需要免疫抑制等，免疫治療可能讓疾病惡化或是加重排斥，都不適用。

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