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  • 微創手術、精準醫療、跨專科團隊合作。助腸癌患者延命、搶救生機

    2021-07-06

    記者洪素卿/台北報導

    台北榮民總醫院一年收治超過七百名新診斷大腸癌病患,不只大腸癌手術量居全台第一,近年治療成果數據顯示,與克里夫蘭診所、韓國延世醫院等國際知名醫院相較也毫不遜色。

    高比例的微創手術、個人化精準醫療以及多專科團隊緊密合作…三管齊下,是他們助大腸癌延命的重要武器。

    先驗再治!個人化精準醫療提升晚期腸癌患者治療效益

    大腸癌近年成為國人新診斷個案數攀升最快的癌症,國健署107年癌登資料顯示一年新增超過16000位患者。由於初期症狀不明顯,不少人發現時已是晚期。台北榮民總醫院外科部大腸直腸外科主任張世慶指出,以北榮來說、一年新診斷罹患腸癌患者約莫七、八百人,其中10%--15%左右為第四期大腸癌。

    晚期轉移性大腸癌治療以化學藥物與標靶藥物為主,擬定治療策略時,除了考慮病人體能、癌症形態等因素,由於腸癌細胞特定基因突變會影響藥物治療反應,用藥前先檢查相關標記,為患者擬定最佳化治療策略,也是北榮治療常規。

    以健保六月開始納入檢測給付的「RAS」基因突變為例,對於晚期轉移性大腸癌的標靶藥物選擇就非常重要!

    針對「體質」選定用藥   擬定最佳治療策略

    張世慶主任指出,在大腸直腸癌患者當中,約莫45%可檢出RAS基因突變。「有RAS基因突變者,原則上使用表皮生長因子受體抑制劑 (EGFRi)的標靶藥物效果不彰,所以一旦驗出突變、就只能選擇抗血管新生的藥物。」「根據目前大型臨床試驗的結果發現對沒有RAS突變的病人,通常使用表皮生長因子受體抑制劑 (EGFRi)加上化學治療藥物,反應率可以達到約7成,若是使用血管新生因子受體抑制劑 (VEGFi)加上化學治療藥物,反應率為6成左右。」

    也因此,即便過去健保還未將RAS檢測納入給付,還是會讓患者在用藥前先做檢測,畢竟檢測金額大約在一萬元以內,但是若選錯標靶、做完12個療程的標靶藥物費用卻可能是近百萬。

    腸癌長左?長右?治療選擇也不一樣

    台北榮民總醫院大腸直腸外科主治醫師林宏鑫指出,除了檢測RAS基因變異、用以協助第四期轉移型大腸癌患者藥物選擇,榮總目前對於大腸癌患者切下來的組織檢體,也會常規檢驗包括MSI、BRAF等突變,用來判斷是否合併化療,判斷預後。

    不只是癌細胞的基因突變影響用藥,近年來,基因分析技術的進步,發現左側和右側結腸癌基因突變型態明顯不同,連帶影響左側和右側結腸癌病患預後與使用藥物的差異。

    林宏鑫醫師解釋,大腸以脾臟為界,可大概區分左大腸跟右大腸。右大腸產生先天性基因突變機會比較高,所以治療效果會比較差一點;左側大腸包括降結腸、乙狀結腸,甚至直腸,其基因相對比較穩定,以一般治療效果會比右側大腸來的好。 

    他指出,國人的大腸直腸癌在左側跟直腸者約略佔七成,在右大腸的比例約三成左右。絕大多數病人若診斷是在左大腸的轉移性大腸癌,基因型沒有RAS突變,一般會建議先用表皮生長因子受體抑制劑(EGFRi)的標靶藥物,效果會比較好。而且如果是原本無法手術的人,有機會在表皮生長因子受體抑制劑 (EGFRi)後,縮小腫瘤,進而提高手術的機會,並且獲得較好的預後。

    「不過,有時用藥選擇仍要考慮相關健保規定。」在為病患規劃治療策略時,也還必須了解患者是否有商業保險,醫病充分溝通,才能找出最佳治療。

    晚期轉移性大腸癌 找出最佳治療策略 讓「晚期≠末期」

    林宏鑫指出,像是先前有一名57歲的男性,因為種樹時跌倒、送醫後發現嚴重貧血,進一步檢查才知道禍首是乙狀結腸癌,而且已有肝臟轉移。由於兩側肝葉都有超過十顆的轉移病灶,無法手術切除。

    當時判斷他是左大腸腫瘤,RAS屬於野生型、沒有突變,因此幫他申請抗表皮生長因子受體抑制劑 (EGFRi)跟化療,約莫進行6-8次後,肝臟轉移的部分可以進行手術,團隊就為他做了乙狀結腸切除手術,再加上肝葉右葉切除。術後繼續用原來有效的標靶藥物跟化學治療,到目前3年半,目前追蹤都還算穩定,也回復到原來的工作。

    跨科別團隊合作  為患者爭取最佳機會

    當藥物有效將腫瘤控制下來後,治療上就會開始涉及其他專科,包括遠端轉移處的處理,原發部位的處理,不再僅是大腸直腸外科的範疇。也因此,北榮大腸直腸外科在2007年成立了多專科團隊。

    台北榮民總醫院大腸直腸外科主治醫師黃聖捷醫師指出,大腸直腸癌治療選項包括手術、放射線治療、化療以及標靶治療等。其中,使用標靶、化療需要血液腫瘤科配合,放射線治療則需要放射治療醫師配合,手術治療的部分除了直腸外科,碰到肝轉移或肺轉移就需要胸腔外科、或是可以開肝臟的醫生來幫忙,所以有成立多專科團隊的必要性。

    張世慶主任指出,多專科跨科別的好處除了大家集思廣益、從不同的角度思考之外,也可以在最佳時機幫病患進行跨科處置。例如,當患者接受化療以後、變成可以開刀的情況時,便能搶時間趕快把他轉移病灶切除,這樣可以讓病人的存活率更好。否則,大家單打獨鬥,就可能錯失了病人應該開刀的時機。

    「病患去到醫學中心、有可能使用的第一線藥物差不多,但其中很重要的差別就在於品質管控。」黃聖捷醫師指出,病人身體狀況如何?藥物可以打到多少劑量?病患副作用的情況?還要有團隊裡的個案管理師幫忙掌握並協助處理。「良好的治療成效需要良好的溝通品質」所以不是只有光看醫生,團隊裡還要有心理師、營養師、社工師…後勤單位,才能讓團隊成果更好。

    微創手術成績斐然  助病患保命也保肛

    北榮多專科團隊的運作方式,也獲得了相關國際單位認可、甚至實地到北榮參觀了解運作模式。

    在國內投入相關學會運作、參與制定大腸直腸癌的治療準則與方針。

    黃聖捷醫師指出,北榮成立多專科團隊之後,長期追蹤統計顯示,患者存活曲線明顯上升。除了成立多專科團隊,台北榮總團隊也是全台灣第一個開始做腹腔微創手術,到現在約莫92%的大腸直腸都是用微創手術進行,團隊治療成果不管是手術死亡率、直腸癌腫瘤復發比率、五年存活率等,與國際知名醫院像是克里夫蘭診所、韓國延世醫院等相較毫不遜色,甚至在第三期、第四期的治療成效還優於日韓知名的醫學中心。

    近幾年來,不只是新診斷個案數是全台灣醫學中心裡最多的,「從外院轉介人數每年大概也都在兩、三百人之間,也就是說,很多醫院都其實蠻信任我們,願意把病人轉介過來。」

    除了現有的成果,近幾年在手術方面則專注發展智慧腹腔鏡機械輔助手臂,也與飛利浦合作AI診斷系統,持續精進、尋求更多可以提供患者最佳治療策略的武器。

    《延伸閱讀》

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