放血治療有助降低「多血症」患者血栓風險？血液學專家提供不同見解

文／洪素卿

沒有三高卻中風？俗稱多血症的「真性紅血球增生症（PV）」，不少患者是因為突如其來的心肌梗塞、中風等血栓事件才發現罹病。血栓事件也是這類患者死亡的重要原因之一。早年多認為，患者因為紅血球異常增生、血液過於濃稠、血流速度減緩，導致血栓形成。因此，除了藥物，放血治療也是臨床常見治療選項。

不過，今年來台參加MPN ASIA骨髓增生性腫瘤國際研討會的血液學專家Josef T. Prchal教授，提出了一項仍處於探索性質的假說。他認為，放血治療可能導致真性紅血球增生症患者缺鐵，進而升高「缺氧誘導因子（HIF）」調節，反而可能提高血栓形成的風險。

血液學專家Josef T. Prchal教授

「雖然目前包括歐洲或世界衛生組織等準則仍建議對PV患者施行放血治療。但是，就我個人來說，我已經不再這麼做了！因為我不再認為這是一個安全的治療方式。」

Josef T. Prchal於MPN ASIA會後受訪指出，「不只是我，有越來越多人關注這個議題，邀請我以此為題發表演講、接續相關研究，因為，他們也認為我或許是對的。」

不只是血太濃！從基因變異發現：「紅血球佔比太高」不是血栓必要條件

Josef T. Prchal 團隊早年在俄羅斯Chuvash地區發現了一種先天遺傳性的紅血球增生症。這些患者有較高的血栓形成風險，即便透過常規放血治療，嚴格將紅血球在血液中的體積佔比（Hct）維持在45%以下，血栓事件仍持續發生。也就是說，血栓的形成勢必還有其他因素。該團隊後續研究發現，血栓形成與患者基因變異、影響細胞缺氧調節有關！而且放血治療反而提升血栓形成風險。

Josef T. Prchal指出，單純從血容比過高的角度來解釋血栓形成，不僅無法說明發生在Chuvash紅血球增生症患者身上的現象，也難以解釋為什麼血球數量正常的患者也會產生血栓；此外，一些先天性心臟病（Eisenmenger  complex）病童，血容比非常高，卻不會發生血栓。

那麼影響血栓形成的風險因子是什麼呢？白血球數量與促血栓基因很重要

除了年齡超過60 歲，以及曾發生過血栓事件病史，Josef T. Prchal指出，近幾年發現白血球數量可能是比血容比、紅血球數量、血小板數量等更重要的風險因子。此外，研究顯示，HIF高表現、JAK2V617F基因突變量等也是危險因子。 

放血治療為何可能提高血栓形成風險？Josef T. Prchal認為其原因也與缺氧誘導調節因子（HIF）有關。Josef T. Prchal 教授指出，HIF有兩種蛋白質次單位：α與β。血氧正常時，α便遭到降解破壞；缺氧時，α則會累積，進而啟動HIF調節，影響紅血球生成素（EPO）生成等。

在α降解破壞的過程中，需要鐵和一種稱為「缺氧誘導因子脯胺酸羥化酶」的酵素，但患者因為放血導致缺鐵，影響酵素作用，進而使得HIF調節增高。從先前有關Chuvash 紅血球增生症相關基因等多項研究發現，真性紅血球增生症（PV）和血小板增多症（ET）患者的HIF調節高表現的時候，血栓形成的風險也變高。

不放血治療、如何控制血栓形成風險？ 對高風險患者：干擾素或許更理想

目前針對血栓形成風險較高的族群，臨床上會使用化療藥物羥基脲（Hydroxyurea, HU）或干擾素進行治療。

不久前，Josef T. Prchal 教授的團隊發表了另一個與血栓形成相關的因子 (Kruppel-like factor 2, KLF2)的研究。研究發現，真性紅血球增生症以及血小板增生症患者，若其嗜中性白血球中的KLF2表現較低 ，那麼他們會有較高的血栓形成風險。進一步的研究探討了現行療法對於KLF2表現的影響，發現干擾素治療可誘導 KLF2表現，進而修正這項風險。

「所以我想在更多地方測試干擾素治療對於預防血栓形成的影響，同時藉由比較患者是否缺鐵，來證明放血讓患者處於缺鐵狀態不是一個好主意。」

Josef T. Prchal在訪問中表示，這次他來到台灣的原因之一是因為台灣擁有一些優秀且值得信賴的血液學專家，可以共同探索最先進的科學知識。他表示，雖然目前常規的臨床治療包含放血治療，但他認為現行治療方法可能對病人並不理想，他希望透過更多的臨床研究與生物實驗，或許未來會發現更多證據，為病人制定出更好的治療準則。

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