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  • 【搶救少子化危機系列】精準醫療年代!不孕療程也要量身定制、試管嬰兒治療個人化

    2022-01-06

    文/洪素卿

    台灣幾乎每七對夫妻,就有一對不孕!為了減輕民眾經濟負擔、提高生育意願,國健署擴大試管嬰兒療程補助。除了年輕族群對補助有感、求治比例明顯提升,不少先前曾經做過相關療程、但沒有成功懷孕生子的高齡夫妻,也趕在這一波「再試一次」。

    醫師表示,近年不孕生殖技術已經邁入個人化量身定制,不僅會依據不孕成因而選定合適療程,同樣的試管嬰兒療程也會因應患者的「年齡、卵巢庫存量、以及濾泡生成情形」採取不同的策略。若患者先前做過相關治療,其經驗也有助於協助醫師調整下次療程,「量身定制」更符合個人需求的療程,以提升成功率。

    不孕成因多樣化 量身訂製、對症解決提高成功率

    健新醫院院長林政君醫師指出,「先前就有一名患者,是一位來台依親的上海女性,結婚三年都沒有懷孕,檢查發現AMH(抗穆勒氏管荷爾蒙)數值很低,幸好年齡還不是非常高,推斷應該還有機會懷孕,於是開始進行相關療程。剛開始都很順利,直到打完破卵針,在平均34-36小時的時間內要取卵時,發現患者卵子已經排出!原來,她的週期比別人短。」

    「了解這個患者不能等34小時之後,我們第二次就提早取,果然就成功拿到卵子,後來患者順利生了一個女兒。」

    林政君醫師說,要展開不孕療程前,最先就是評估患者的狀況,包括男生的精蟲型態、活動力以及數目如何?是否有感染、是否有慢性攝護腺炎等造成不孕?至於女性不孕成因較複雜,包括腦下垂體問題、卵巢問題,以及子宮問題等都要考慮。另外,還要看病人子宮狀況,有沒有粘膜下肌瘤、息肉、肌腺症等都會影響胚胎著床,甚或病人體重,過重、過瘦都會影響受孕。

    當然,另一個重點就是「輸卵管」!如果輸卵管阻塞,試管嬰兒就是第一線選擇。但若輸卵管慢性發炎、阻塞而造成水腫,也會造成輸卵管積水,一般正常下輸卵管的水會向著腹腔流,但是在阻塞的情形下、就可能逆流跑到子宮腔,也會沖到胚胎、影響著床。

    做完評估、了解病人的不孕究竟是哪一個種類?是卵巢有過多不成熟濾泡(多囊性卵巢)或是卵巢庫存量不足?哪些因素影響著床?等種種情況之後,醫師才能開始設定治療策略。如果要進入試管嬰兒療程,療程也會因人而異,並不是所有人都採取一樣的方式。

    卵巢功能有差異!AGE/AMH/AFC  3A評估選定治療組合

    「現在大家多數求診的時候已經相對高齡,以本診所來說,今年平均求診年齡已經三十九歲。」林政君醫師指出,高齡本身不僅卵子數目本來就少,由於細胞老化、負責能量系統的粒線體也變差,連帶也使得卵子在受孕之後、細胞分裂等過程受到影響。所以,面對高齡族群,除了第一個A看年齡(AGE)之外,也需測AMH看卵巢存量,以及在月經來一到三天之間看一下基礎濾泡量(AFC)。這「3A」對於未來試管嬰兒療程的規劃,將是很重要的評估指標。

    醫師依此可以將病患分類,看看卵巢庫存反應是「很好」、「過度」,或是「不良」,再給與最適當的治療,不同的誘導排卵用藥組合。

    林政君醫師舉例,像是多囊性卵巢症候群的患者,可預期刺激排卵會過度反應者,可以把一次得到的卵做成胚胎凍起來,採用二階段試管嬰兒方式,分次植入胚胎,「這樣做起來,累積懷孕率比較高,台大統計甚至累積懷孕率可以達到九成。」

    至於評估卵巢正常反應的對象,就是給予適當劑量,看看能夠收取到多少卵子、培養成胚胎後,選擇好的胚胎然後植入。「一般來說,34歲以下看看有沒有十顆,這樣可能有六、七成以上成功率。35-38歲大概就先取一次,有可能取出十顆以下,其中兩、三顆能培養到囊胚期,但成功率可能就只有三、四成。」

    但是如果年齡很高、AMH很低,像是到了38歲以上,從誘導排卵到最後取卵,一次可能只能拿到兩、三顆,這個時候的策略就可能要「多次療程,多蒐集卵,最後再放在一起受精,也就是用「合卵」的方式,最後等到胚胎發育到第五天、選取最佳胚胎再植入。

    林政君醫師表示,「但如果是想用政府補助的話,用合卵或是合胚胎的方式,對於患者夫妻來說,相對經濟負擔會高一些,因為政府補助一個週期算一次,所以多出來的幾次刺激排卵療程,就得自己負擔。」

    「總而言之,每個人卵巢庫存不同,對藥物反應不同,會根據病人的AMH、年齡,甚至體重去設計不同方式,」林政君醫師指出,例如同樣是多囊性卵巢、體型瘦一點的,劑量就不能太高,以免一次產生太多卵。但體型胖一點的,用傳統劑量、卻可能「打不出來」,必須增加劑量才有機會讓卵跑出來。

    近年試管嬰兒技術大有進步,「早年都是以自然週期、也就是一次取一個卵,現在透過藥物促進排卵,可以讓排卵極大化;甚至讓卵的發育同步化,都是為了一次可以取得更多卵。」「早年還要用腹腔鏡取卵,現在只要以舒眠麻醉,用陰道探頭在超音波導引下,趁卵還沒有排出前、趕快取出。病患只要睡一覺就完成了。」

    養成的胚胎要植入子宮的時候,早年要透過腹腔鏡才能完成,這樣病人需要全身麻醉,真的很辛苦!但是,隨著醫學技術進步,「現在病人甚至可以一起看著胚胎怎麼在腹部超音波導引下、跑進子宮去。」

    越高規格愈好?試管嬰兒療程應選「適合自己的療程」

    另外,胚胎植入時間,有時也要因人而異,達到個人化治療。

    林政君醫師指出,「內膜條件是否良好,也會影響植入成功率。其中,也牽涉到胚胎的植入時間。」一般在荷爾蒙刺激中,習慣使用五天荷爾蒙,第六天植入。這樣對第五天的胚胎來講,黃體期是最適當的,但是即使這樣做,還是有一半的人不是很容易懷孕,因此有人認為、這可能是因為她們的內膜並沒有處在最佳的著床時間!

    也因此,現在已有所謂的「子宮內膜容受性檢測 (ERA)」,簡單地說,就是在前一週期同樣條件下,拿一些內膜做基因檢測,推算最適合植入的時間。

    但是不是所有人都需要接受ERA的檢測、推算最佳著床時間呢?林政君醫師以該院的經驗為例,「主要是設定兩次著床失敗的患者,可能會在第三次時建議不妨做個檢測!但前提是,需要先排除其他子宮可能影響因素,像是有無感染、有無息肉等。」

    「病人的條件很重要!」林政君醫師表示,細胞老化是一條不歸路,卵的品質只會越來越差,卵的數量只會越來越少。做個ERA檢查,採檢之後還要送國外等報告,前前後後至少就要等一兩個月。

    而像是胚胎植入前的基因篩檢,對於一些卵子本來就有限的人來說,「我們也是建議從外觀或縮時攝影等方式,選擇最佳胚胎植入會更好!」「除非是有習慣性流產的病人,因為常見可能有染色體問題,才會建議對胚胎進行切片檢查。」

    「也就是說,並不是每一次都要選擇最高規格,而是應該選擇最適合的療程!」

    《延伸閱讀》

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