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  • 預防心肌梗塞該裝支架?控制三高、抽煙更重要/洪惠風

    2019-12-17

    文/洪惠風(新光醫院教學部副主任)
     
    2019年11月發表的研究顯示,慢性穩定性冠心症的心臟病病人,就算已經中到大面積(>10%)缺血,也可以不急著裝支架或繞道手術。
     
    這研究是在美國心臟學會(American Heart Association)年會時,由紐約大學霍克曼醫師Judith Hochman在大會中發表的,它是美國官方(美國國家健康署NIH跟國家心臟肺臟血液學會NHLBI)用超過十年的時間,花了一億美金所做的研究,有37個國家的5179個病人、320個導管中心參與。研究將病人分為兩組,兩組都使用非常正規的藥物治療(幾乎每個病人都使用他汀的降血脂藥物,其中三分之二使用高劑量),一組只用藥物,另一組除了用藥,還安裝血管支架或是開刀,病人平均追蹤超過四年。
     
    主要的結論,就是在這些中大面積缺血的穩定性冠心症病人,放支架或開刀不能讓人活更久,不能預防心臟病發作,但可以減少症狀。
     
    這裡說的穩定性冠心症,指的是兩個月內症狀都很穩定,如果是最近才開始的胸悶胸痛氣喘,或是最近開始運動耐力變差的病人,屬於急性冠心症,就跟這篇研究無關,需要立即就醫。在急性冠心症時,放支架是救命的必要措施,可以減少死亡率,提升生活品質,減少日後心臟衰竭的可能性。對急性心臟病發作的人來說,支架不但要放,而且要愈快愈好。
     
    急性冠心症放支架是救命的必要措施
     
    這篇研究也發現一個有趣的現象,支架或開刀組在第一年時心臟病的機會稍高,但是到了四年時,心臟病的機會就稍低,兩者都沒有到達統計學的意義,也許時間更久以後會有所差異,但目前還看不出有何不同。
     
    其實2007年COURAGE的研究就發現,穩定性冠心症的病人只要按時吃藥、嚴格控管生活作息,效果與裝設血管支架無異。但十二年前那篇研究結果出來時,許多人攻擊它說參與研究病人的病情不夠嚴重,所以參考價值不大。這次的這一篇,把中到大面積缺血的病人都列進來了,還是類似的結論,就是穩定性冠心症的病人,不管缺血區域的大小,都還可以先用藥物治療,不需急著裝支架或是血管繞道。
     
    穩定性冠心症按時吃藥、控管生活作息,效果與裝支架無異
     
    心肌梗塞有五種類型,少數屬於跟猝死、介入治療跟心臟繞道相關的後三型;1/4的人屬於第二型,是在需求增加(像敗血症、大出血…)時發生;七成以上的心肌梗塞屬於第一型,與血管壁有關,而跟血管狹窄程度無關。我喜歡用「土石流」來解釋這一型的心肌梗塞,心肌梗塞是土石流,血管是公路,心肌梗塞時是血管壁出問題,產生的血栓塞住血管內徑,就像土石流是山壁坍塌堵住道路,兩者都不是中間的路不通引起的。放支架,是修公路,單單靠修公路,是不能預防土石流的,預防土石流靠的是水土保持,反覆的研究都告訴我們,預防心肌梗塞,主要靠的是控制三高、抽煙……這些危險因素,而不是靠放支架。
     
    心肌梗塞如土石流,預防心肌梗塞,控制三高、抽菸更重要!
     
    在美國每年有三十到五十萬個支架手術(台灣約三萬多),在美國放支架的病人,大部分屬於急性心臟病,只有1/5是屬於慢性穩定性冠心症的病人。在這些穩定性冠心症的病人中,以前大家覺得小面積缺血時先吃藥,只有當症狀無法用藥物控制時才考慮裝支架,中大面積就要處理。但這篇新的研究告訴我們,在這些慢性穩定性冠心症的病人中,就算已經中到大面積(>10%)的缺血時,也可以不急著裝支架或繞道手術。
     
     
    以上新聞文字、照片為洪惠風醫師授權《今健康》刊登,非授權合作媒體,禁止任何網站、媒體、論壇引用及改寫。

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