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    2020-08-26

     

     

    面對HIV  急診多這「三心」更有益

    文/洪素卿

    急診現場要應付各式意外狀況,也有機會面對HIV感染者。不管是在病患藥歷上看到抗病毒藥物,或是檢驗後發現陽性反應、甚或是臨床上已經出現急性感染症狀。感染專科醫師建議,「防護一視同仁」之外,適時檢驗、即時啟動暴露後預防,隨時掌握急性感染與病發症狀,有助愛滋預防與及時診斷治療。

    藥歷看到「抗病毒藥」 可安心

    台灣愛滋病學會理事長、台大醫院內科教授洪健清醫師指出,病歷會出現抗愛滋病毒治療藥物,主要有兩種情形,一種是確認已經感染、正在治療,另一種則是確認「沒有」感染、用來預防。

     以預防性用藥來說,其全名是「暴露前預防性投藥(PrEP)」,是兩種抗病毒成分組合的藥物,醫師如果在病歷上看到這類用藥,這顯示患者是政府公費給藥對象,公費對象除了必須經完整檢查確定沒有「感染HIV」、才會獲得處方之外;服藥期間還要定期檢查、保持未感染才能持續用藥。

    即便醫師看到的是治療用藥物,洪健清指出,目前疾病管制署針對新感染病患提供的第一線用藥,是一種嵌入酶抑制劑加上兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑合併治療。根據臨床試驗資料顯示,75%患者每天吃藥四周後血中病毒量會低於200 copies/ml、甚至低於50 copies/ml。

    隔三個月再抽一次、也就是開始服藥之後的第四個月,幾乎所有的人病毒量都能低於200 copies/ml。「即便是初診斷的時候病毒量可能高達千萬以上,治療四到六個月以後病毒一樣低到測不到」

    以先前發表在刺絡針(THE LANCET)期刊上的PARTNER2研究為例,這一系列研究追蹤超過九百對男同性戀相異伴侶(相異伴侶:一個感染者、一個未感染者)、將近七萬七千次無套性行為,結果顯示,在感染者病毒量控制在低於<200 copies/ml的情況下,沒有任何一個原本未感染的伴侶遭到另一半感染。

    這也就是近年常說的,病毒「測不到(undetectable)」等於「不傳染(untransmittable) 」,又稱「 U=U 」。

    可是這項研究僅說明測不到病毒時、HIV不會透過性行為傳染,如何能得知在醫療場域發生針扎等事件的時候,也不會傳染呢?

    洪健清指出,如果從病毒傳染率來看,無套肛交是感染風險最高的性行為,估計其傳染風險可從百分之零點幾、高到百分之十或更高。醫療人員被沾染有患者血液或是體液的銳器戳傷,在患者沒有接受任何治療的情況下,推估其遭到感染的機率則約莫是千分之三。

    前者傳染風險遠高於針扎,推論當患者穩定治療、病毒量低到測不到時,針扎傳染風險應該也是極低、可視為不傳染。

    在此狀況下,若不慎發生針扎等意外事件?除了可詢問患者是否知道自己的病毒量,「持續治療追蹤的患者、都會知道自己的病毒量」,讓醫事人員提早放心,一樣會使用暴露後預防性投藥(PEP)。

    為什麼已經認為幾乎沒有風險,卻還是要建議暴露後的預防用藥呢?洪健清指出,早年藥物的副作用大,因此評估有一定風險、才會建議使用,近年新藥副作用很少,因此即便是病患病毒低到測不到、職場暴露後仍建議使用。

     


    面對受暴者。醫護「熱心」可助病患減害

    相較於其科別,急診醫事人員有更高機會遇到性侵受害者,若加害者為HIV感染者、或是加害者不明,有可能需要啟動暴露後預防性投藥(PEP)!這時候重要的是用藥時間點。一般PEP建議使用的時間是在風險暴露的72小時內,但這些非職業因素的暴露、需要指定醫院才會有藥品,而部分醫院又限定必需要感染專科醫師才能開藥。

    也因此,對於非指定醫院的急診來說,面對這類緊急患者,在不確定加害人感染與否的情況下,提供完整資訊讓患者了解、是否預防性用藥,適時轉介也很重要。

    指定醫院可由感染專科醫師開立暴露後預防藥物,部分醫院也已可直接由急診科醫師開立一定數量的緊急用藥。

     


    免疫異常現象 多留心

    根據最新資料顯示,我國HIV感染者有88%已知自己為感染者、也就是說,還是有超過一成感染者並不知道自己感染了!

    以我國民眾的就醫習慣,有些人可能已是愛滋病期、出現嚴重感染症才跑急診就醫。對急診醫師來說,即時判斷急性期症狀、發病症狀也非常重要。

    HIV感染初期沒有症狀,部分人會在一段時間後出現急性感染症狀,像是發燒、頭痛、喉嚨疼痛、疲倦、胃口不佳、噁心、嘔吐、腹瀉、皮膚發疹、肌肉關節疼痛或頸部淋巴腺腫等症狀,如果沒有特別留心,有些人會誤以為是感冒。此時病毒量相當高。但可能一段時間症狀也就消失了。

    若病毒持續沒有控制,等到病情發展至愛滋病期,這時候身體免疫力降低,開始出現伺機性感染或腫瘤,「一些特別的腫瘤、罕見的疾病,醫師會有警覺。值得特別提醒的是,一些常見感染症、發生得特別嚴重,又或是發生在不常見族群中,可能也要考慮跟病患討論是否要檢測HIV。」

    洪健清舉例,2、30歲的年輕健康人,來的時候是沙門氏菌菌血症,但這種感染在一般人症狀多是腹瀉等,多數是在免疫系統不好的情況下、才可能出現菌血症。

    又或是細菌性肺炎、帶狀皰疹,出現在年輕力壯的病患身上,或是頻繁出現,也要多留心。

    另外,常見的像是生殖器、肛門周圍潰瘍腫瘤,也要想可能是性行為、性傳染病有關。


    但這些情況下、到底如何開口會讓程序更順利?洪健清以自己的經驗指出,記得先選擇在可保有病患隱私的空間裡面。然後讓病患了解此次疾病有點嚴重,醫師判斷患者免疫系統好像不大好。如果病患答腔「最近真的好像常生病」,這時候接下來可以跟病患討論免疫系統不好的原因很多,包括藥物、類固醇使用、腫瘤等等,要找到可能要額外抽血。「 其中也包括HIV檢測,這需要患者同意,你是否願意?」過去經驗顯示,患者幾乎都會同意抽血檢測。

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